关于向社会公开征求《赣州市长期护理保险

经办规程（试行）（征求意见稿）》意见的公告

为规范长期护理保险经办工作，提高经办服务管理效能，保障失能人员长期护理需求，根据国家、省有关文件精神，结合我市实际，起草了《赣州市长期护理保险经办规程（试行）（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见，有关单位和公众可通过以下途径和方式提出反馈意见：

    1.电子邮箱：gzybjdybzk@126.com；

    2.联系电话：0797-8083770；

    3.通信地址：赣州市医疗保障局待遇保障科（赣州市章贡区兴国路55号11楼1109室）。

意见反馈截止时间为2026年8月3日。

附件：赣州市长期护理保险经办规程（试行）（征求意见稿）

附件

赣州市长期护理保险经办规程（试行）

（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为规范赣州市长期护理保险（以下简称“长护险”）经办工作，提高经办服务管理效能，保障失能人员长期护理需求，根据国家、省有关文件精神，结合《赣州市建立长期护理保险制度实施方案》及我市经办实际，制定本规程。

第二条 本规程适用于赣州市统筹地区内长护险参保缴费、失能评估、护理服务、基金管理、定点机构管理等经办服务工作。

第三条 坚持依法规范，确保长期护理保险经办有序开展；坚持政府主导，构建以政府经办为基础、社会力量为补充的经办体系；坚持以人为本，提供便民高效的经办服务；坚持统筹推进，各方联动，提升管理效能。

第四条 赣州市医疗保障经办机构负责全市长护险经办工作统筹管理，组织制定经办规程，指导各县（市、区）做好长护险经办服务管理工作，主要包括：定点评估机构和定点长护服务机构协议管理、核查考核、费用审核结算、信息系统建设以及对商保公司等第三方机构的考核管理等。各县（市、区）医疗保障经办机构负责具体落实。

第五条 医疗保障经办机构应规范服务管理行为，加强内部管理，健全内控制度，明确岗位职责，建立风险防控机制。

第二章 参保缴费

第六条 用人单位（包括企业、事业单位、机关、社会组织）以及单位职工、退休人员、灵活就业人员和未就业城乡居民等按照属地管理原则，参加长期护理保险。省直有关单位参加我市长期护理保险的，按照有关规定执行。市直单位职工随章贡区参加长期护理保险。

第七条 长期护理保险与基本医疗保险同步参保、同步缴费，不能单独参加长期护理保险。

第八条 基本医疗保险参保人员长护险保费的缴费基数及费率标准如下：

（一）用人单位缴费基数为职工工资总额，个人缴费基数为本人工资收入，用人单位和个人共同按月缴纳，缴费费率为0.3%，用人单位和个人按同比例分担，均为0.15%。用人单位从6.8%的职工基本医疗保险单位缴纳费用中划转0.15%费用作为长护险单位缴纳费用，其余6.65%费用仍作为职工医保单位缴纳费用。个人缴费部分从其职工基本医疗保险个人账户按月代扣代缴或者由用人单位按月代扣代缴。

（二）退休人员（已办理职工医保在职转退休人员）缴费基数为本人基本养老金（当年退休的以首次核发的基本养老金月标准为缴费基数，如本人无养老金的，以上年度全省平均养老金为缴费基数），缴费费率为0.15%，原用人单位不缴费，经本人同意，从其职工基本医疗保险个人账户按月代扣代缴。

（三）灵活就业人员可以按单位职工参保政策参保，也可选择按未就业城乡居民参保政策参保。灵活就业人员按照单位职工费率标准参保的，缴费基数为我市上年度社会平均工资的60%，缴费费率为0.3%。其中，从8.8%的职工基本医疗保险单位缴纳费用中划转0.15%费用作为长护险单位缴纳费用，其余8.65%费用仍作为职工医保单位缴纳费用。个人缴费部分从职工基本医疗保险个人账户代扣代缴0.15%。

（四）未就业城乡居民长护险按年度筹集，筹资费率为0.3%，由个人和政府按1:1分担，财政补助由中央财政和地方财政共同承担。缴费基数为我市上年度城乡居民人均可支配收入，参照城乡居民基本医疗保险按年缴费。建立长护险制度的当年，费率减半从0.15%起步平稳过渡到0.3%（即：第1年费率为0.15%，第2年费率为0.18%，第3年费率为0.22%，第4年费率为0.26%，第5年费率为0.3%）。

第九条对符合条件的困难人群个人缴费部分予以分类资助，其中：居民医保全额资助人员，长护险个人缴费部分由财政全额资助；居民医保定额资助人员，个人缴费部分由财政按照当年个人缴费标准的50%予以资助，财政分担比例参照居民医保资助参保政策。具体筹资标准及个人缴费标准，在每年居民医保费集中征缴时一并发布。

18周岁以下（截至长护险参保上年度的12月31日止）未就业人员跟随父母或其他法定抚养人等参保，不单独筹资。孤儿、事实无人抚养儿童等人员中无法跟从参保的，视同参保。

第十条 参加基本医疗保险可以正常享受待遇并按时足额缴纳长期护理保险且失能状态长期持续（一般为6个月以上），经申请通过评估认定的失能人员，可按规定享受相关待遇。长期护理保险制度起步阶段保障重度失能人员。根据上级部署逐步扩大保障对象范围，并根据基金支出需求动态调整费率。

第十一条 医疗保障经办机构建立参保信息动态管理机制，与税务、人社、民政等部门共享信息，做好信息核对更新，实现“一人一档”；中断缴费的暂停待遇，补缴后恢复，欠费期间费用不予报销。

第三章 失能评估

第十三条 参保人员申请享受长护险待遇，应当接受参保地医疗保障经办机构组织的长护险失能等级评估。

第十四条 各县（市、区）医疗保障经办机构具体负责评估组织实施、申请受理、机构委托、结果认定等失能等级评估相关经办管理服务等工作。

第十五条评估对象或其监护人、委托代理人自愿向参保地医疗保障经办机构提出评估申请，提交以下材料：

1.身份证或社保卡复印件；

2.《赣州市长期护理保险失能等级自评表》；

3.《赣州市长期护理保险失能等级评估申请表》；

4.住院病历复印件或相关证明。

有下列情形之一的，不予受理失能等级评估申请：

1.未按规定参加长护险的；

2.申请时，不在基本医保待遇享受期的；

3.发生护理服务费用不属于长护险基金支付范围的；

4.申报材料不全或提供虚假材料的；

5.距上次作出失能等级评估结论未满6个月（含）的；

6.其他长护险不予受理评估申请的情形 。

第十六条 各县（市、区）医疗保障经办机构应建立健全方便群众办理的多元化线上、线下申请受理渠道，能够通过线上获取的，可不要求参保人线下提供。

收到评估申请后，应及时对申请材料进行审核，反馈受理审核结果。对于申请材料存在疑义的，可通过调查走访的方式进一步核实，自受理之日起5个工作日内告知审核结果。审核通过后，应于7个工作日内组织定点评估机构对参保人开展失能评估。

第十七条 定点评估机构按照以下流程开展失能等级评估工作：

（一）现场评估。定点评估机构原则上应派至少2名评估人员上门，其中至少1名为评估专家。现场评估人员依据失能等级评估标准及失能等级评估管理实施细则等要求采集信息，开展评估。须有至少1名评估对象的监护人或委托代理人在场。同时，可在邻里、社区等一定范围内走访调查评估对象的基本生活自理情况，做好调查笔录和视频录像，并参考医院住院病历或诊断书等相关资料，作为提出评估结论的佐证资料。

评估人员应严格执行评估操作规范要求，独立、客观、公正地开展评估工作。与评估对象有亲属或利害关系的，应当回避。

（二）提出结论。现场评估人员能够直接提出评估结论的，由现场评估人员提出评估结论。现场评估人员不能直接提出评估结论的，由定点评估机构组织评估专家依据现场采集信息，提出评估结论。

评估结论应经过至少2名评估专家的评估确认。重度失能等级评估结论有效期为2年。

（三）公示与送达。评估结论达到待遇享受条件对应失能等级的，定点评估机构和医疗保障经办机构在一定范围内公示评估结论，接受社会监督，公示时间不少于5天。不符合待遇享受条件的，或符合待遇享受条件经公示无异议的，定点评估机构出具评估结论书，医疗保障经办机构在申请受理之日起30个工作日内送达。

（四）护理建议。评估专家依据现场采集信息，提出护理服务建议。

（五）争议处理。评估对象或其监护人、委托代理人对失能等级评估结论有异议的，可在收到结论书后5个工作日内向参保地医疗保障经办机构提出复评申请。第三人对公示结论有异议的，可在公示期内向参保地医疗保障经办机构实名反映情况。反映情况基本属实的，由参保地医疗保障经办机构组织复评。

复评由不少于2名评估专家开展，参加初次评估的定点评估机构和评估人员须回避，复评结论为最终评估结论。

（六）重新评估。参保人员失能状态发生变化、与评估结论不匹配，或上一次未通过评估的评估结论出具满6个月（含）的，可向参保地医疗保障经办机构申请重新评估。参保地医疗保障经办机构通过抽查监督等途径，发现参保人员当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，参保地医疗保障经办机构应当组织重新评估。经评估失能等级发生变化或不符合保障范围的，应及时调整或中止长护险待遇。

评估有效期届满前，参保地医疗保障经办机构应组织对需继续享受长期护理保险待遇的参保人进行重新评估。

重新评估流程与初次评估流程一致。

第十八条 评估对象或其监护人、委托代理人应当积极配合开展现场评估工作。有下列情形之一的，评估终止：

（一）拒不接受失能等级评估信息采集的；

（二）无正当理由不配合失能等级评估的；

（三）其他原因导致失能等级评估终止的。

第十九条建立失能等级评估费用分担机制。参保人员的失能评估服务费每人每次200元，由参保人员先行全额预付，实施过程中根据经济社会发展水平适时调整。

（一）长护险基金支付的情形：

1.参保人员首次申请失能评估且评估通过的；

2.有效期届满按规定开展重新评估的；

3.参保人员对评估结论有异议申请复评，经复评符合待遇享受条件的；

4.因医疗保障部门工作需要，组织开展稽核抽查、监管复核等复评的。

（二）个人承担的情形：

1.参保人员首次申请失能评估但评估未通过的；

2.参保人员对评估结论有异议申请复评，但复评结论未发生变化的或不符合待遇享受条件的；

3.因参保人员提交虚假资料或信息导致评估终止的；

4.因参保人员不配合评估、信息采集等原因导致评估终止的。

（三）评估机构承担的情形：

1.评估过程中因评估机构或评估人员原因造成评估工作中断、无法完成的。

2.其他按照评估服务协议约定由评估机构承担的情形。

失能评估服务费由医疗保障经办机构在评估完成后的30个工作日内拨付给定点评估机构。

第二十条 通过失能评估的参保人员，自评估结论作出次月起享受长护险待遇。建立评估结论抽查机制，对享受长护险待遇的参保人员进行调查回访及监督稽核、抽查复核。对抽查发现问题的，按协议约定处理，并责令整改。

第四章 评估机构协议管理

第二十一条长期护理保险失能等级评估机构按照《赣州市长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）》规定，实行定点管理。市医疗保障经办机构负责定点评估机构准入的考察评估，指导各县（市、区）医疗保障经办机构做好评估机构定点管理服务工作；各县（市、区）医疗保障经办机构负责定点评估机构的资源规划测算、申请受理、协议签订、协议履行及日常管理等工作。暂不具备实施条件的，可依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估。随制度健全完善，逐步向独立的评估机构实施评估形式过渡。

第二十二条申请成为定点评估机构，应具备《赣州市长期护理保险失能等级评估机构定点实施细则（试行）》规定的业务范围、场地及人员配备、信息系统、管理制度等基本条件。

第二十三条定点评估机构确定流程如下：

（一）受理申请。

评估机构可自愿向所在县（市、区）医疗保障经办机构提出定点申请。所在县（市、区）医疗保障经办机构受理申请后，应及时组织初审。对申请材料内容不全的，应在收到申请后5个工作日内一次性告知需补齐的材料；对不符合申请条件的，应当及时书面告知并说明理由。

（二）综合审核。

初审通过后，市医疗保障经办机构采取书面查验、现场核查、集体评议等形式，组织对申请机构进行综合审核。自受理申请材料之日起，审核时间不超过3个月，评估机构补充材料时间不计入审核期限。审核小组成员由长护管理、养老服务、医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等相关领域的专业人员构成。

根据医保资源规划配置的要求，评估机构定点实行总额控制、批次准入的原则。当审核合格通过的机构大于当次确定的定点名额时，按评估得分从高到低的顺序排名确认，满额为止；当最后一个准入名额有2家（含）以上机构得分相同的，按机构内失能等级评估师（老年人能力评估师）人员数量的多少确认。当审核合格通过的机构小于当次确定的定点名额时，按审核合格通过的名单确认，剩余的名额在下次定点准入时使用。市医疗保障经办机构应将审核确认结果向市医疗保障行政部门备案。审核合格确认的，应将其纳入拟签订协议的评估机构名单，并向社会公示，公示时间为5个工作日。审核未确认的，应书面告知其理由；自结果告知送达之日起，3个月内完成整改的可以申请再次组织审核，审核仍未确认的，1年内不得再次申请。

（三）协议签订。

各县（市、区）医疗保障经办机构与审核合格且通过公示的评估机构协商谈判，达成一致的，由各县（市、区）医疗保障经办机构与评估机构签订评估服务协议并向同级医疗保障行政部门备案。首次签订协议的，协议期一般为1年；续约的，可根据协议履行情况、绩效考核结果等，适当延长协议期限，最长不超过3年。

（四）社会公布。

市医疗保障经办机构应向社会公布新签订及续签评估服务协议的定点评估机构名单，包括机构名称、地址、联系方式等信息，便于参保人员选择和社会监督。

第二十四条定点评估机构应建立健全内部质量控制制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制。定点评估机构应建立人员管理制度，加强日常管理，规范评估工作行为。定点评估机构应建立评估档案管理制度，按要求做好失能等级评估申请材料、评估过程相关记录、评估结论书、内部管理控制相关记录等资料的留存归档及移交。

第二十五条定点评估机构应配合医疗保障经办机构的日常检查、评估结论抽查、考核评价等工作，接受医疗保障部门的监督检查，并按要求如实、及时提供相关材料。

第五章 护理服务

第二十六条 长护险护理服务类型包括机构护理、社区护理、居家护理。

1.机构护理：长护服务机构在所开设的机构内为参保人员提供全日制的长期护理服务。

2.社区护理：长护服务机构以社区为依托为参保人员提供就近就便、非全日的长期护理服务。

3.居家护理：长护服务机构在参保人员所居住的家庭住所内为参保人员提供的长期护理服务。

第二十七条 定点长护服务机构人员配备要求：

1.社区、居家护理机构：配备不少于4人的专业护理团队，长期照护师等护理服务人员不少于4人；具备医疗资质的须有不少于2名医护人员；不具备医疗资质的，应与就近医疗机构开展合作并签订相关协议。

2.机构护理机构：设立独立的长期护理服务专区并有明显标志；护理床位数应不少于10张；护理服务人员与护理床位配比不低于1:4。养老机构申请机构护理的，应具备医疗资质或至少与一家就近医疗机构签订服务合作协议。医疗机构申请机构护理的，应具备住院资质，护理服务团队中执业医师和执业护士各不少于2人。护理能力100人（含）以上的，设立长护管理内设机构并配备专职管理人员。

第二十八条 失能评估通过后，医疗保障经办机构结合护理建议，确定服务方式及内容。

第二十九条 结合评估结论和护理建议，定点长护服务机构与参保人和长护专员沟通协调，制定护理服务计划，明确服务类型、频次、时长、内容及人员配比，经参保人或其监护人、委托代理人确认后实施。

定点长护服务机构严格按计划提供服务，执行国家服务项目目录，优先使用目录内项目；提供目录外服务的，须事先征得参保人或其监护人、委托代理人书面同意，费用由个人承担。

第三十条 参保人享受服务前，应出示有效身份证件或参保凭证，表明参保身份；定点长护服务机构核对身份信息，做好服务记录，确保服务真实、规范。

第六章长护服务机构协议管理

第三十一条长护服务机构按照《赣州市长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）》规定，实行定点管理。市医疗保障经办机构负责制定长护服务协议，负责长护服务机构评估准入，指导各县（市、区）医疗保障经办机构做好长护服务机构管理。各县（市、区）医疗保障经办机构具体实施长护服务机构的资源规划测算、申请受理、协议签订、协议履行、费用审核结算、日常管理及绩效考核等工作。

第三十二条符合《赣州市长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）》申请条件的养老机构、医疗机构或者其他服务机构，可自愿向所在县（市、区）医疗保障经办机构申请成为定点长护服务机构。

第三十三条定点长护服务机构确定流程如下：

（一）受理申请。

长护服务机构提出定点申请，所在县（市、区）医疗保障经办机构应当及时组织初审。申请材料不全的，应当一次性告知需补齐的材料；材料齐全的，予以受理。不符合申请条件的，应当书面告知并说明理由。申请机构应当自收到材料补齐通知之日起5个工作日内补齐，逾期未补齐的视作放弃此次申请。

（二）综合审核。

初审通过后，市医疗保障经办机构通过书面查验、现场核查、集体评议等形式，组织开展综合审核。自受理申请材料之日起，审核时间不超过3个月，长护服务机构补充材料的时间不计入审核期限。审核小组成员由长护管理、养老服务、医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等相关领域的专业人员构成，审核小组成员人数不少于5人且为单数。

（三）审核结果。

根据医保资源规划配置的要求，评估机构定点实行总额控制、批次准入的原则。当审核合格通过的机构大于当次确定的定点名额时，按评估得分从高到低的顺序排名确认，满额为止；当最后一个准入名额有2家（含）以上机构得分相同的，按机构内长期照护师（健康照护师）人员数量的多少确认。当审核合格通过的机构小于当次确定的定点名额时，按审核合格通过的名单确认，剩余的名额在下次定点准入时使用。对审核合格确认的，市医疗保障经办机构应将其纳入拟签订协议的长护服务机构名单，并向社会公示，公示时间不少于5个工作日。对审核未确认的，应书面告知其理由，并提出整改建议；自结果告知送达之日起，3个月内完成整改的可以申请再次组织审核，审核仍未确认的，1年内不得再次申请。

（四）协议签订。

公示期满无异议的，所在县（市、区）医疗保障经办机构与长护服务机构签订长护服务协议。对公示有异议的，所在县（市、区）医疗保障经办机构应组织核查并作出处理。首次签订协议的，协议期一般为1年；续约的，可根据协议履行情况、绩效考核结果等，适当延长协议期限，最长不超过3年。

（五）社会公布。

市医疗保障经办机构应当向社会公布签订长护协议的定点长护服务机构信息，包括名称、地址、联系电话、服务类型等信息，供参保人员或其监护人、委托代理人选择。

第三十四条定点长护服务机构应当建立与长期护理保险要求相适应的内部管理制度，并配备专（兼）职管理人员。定点长护服务机构应当建立护理服务人员动态管理机制和工作质量考核评价体系，实行实名制管理，强化护理服务人员技能培训，规范护理服务行为，提高服务质量。

定点长护服务机构应按规定悬挂统一的定点标识。

第三十五条定点长护服务机构应当配合所在县（市、区）医疗保障经办机构开展长护险费用审核、服务质量检查、绩效考核等工作，及时向医疗保障部门提供长护险基金使用监督管理及协议管理的所需信息。鼓励长护服务机构运用智能化服务工具，提升服务工作的规范性和效率。

第七章 待遇支付

第三十六条 长护险基金按规定支付下列费用：

（一）定点长护服务机构按规定提供的长护险服务项目范围内的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务费用；

（二）符合规定的长护险评估服务费；

（三）社会力量经办服务费用；

（四）其他支出。

第三十七条 下列费用不纳入基金支付范围：

（一）应当由医疗保险的；

（二）应当由公共卫生负担的；

（三）非定点长护服务机构提供的服务费用；

（四）机构床位费、膳食费等非护理服务费用；

（五）在境外（含港、澳、台地区）发生护理费用的；

（六）领取工伤保险生活护理费的参保人员，不再享受长护险待遇；

（七）其他法律、法规规定不予支付的费用。

第三十八条 长护险待遇不设起付线，实行限额支付。就业人员和未就业人员长护险基金年度最高支付限额为上年度城乡居民人均可支配收入的50%。就业人员长护险基金年度最高支付限额为1.69万元，未就业人员长护险基金年度最高支付限额为1.5万元。实际护理服务费用低于支付限额的，按实际费用标准支付；超出长护险支付范围和支付限额的护理服务费用，由参保人员自行承担。具体标准如下：

（一）支付比例：

1.就业人员。机构护理基金支付比例为65%，社区护理基金支付比例为70%，居家护理基金支付比例为75%。

2.未就业人员。机构护理基金支付比例为45%，社区护理基金支付比例为50%，居家护理基金支付比例为55%。

（二）支付标准：

1.选择机构护理的，实行按床日付费。重度失能I级、Ⅱ级、Ⅲ级人员基金支付限额就业人员分别为每人每天35元、40元、45元；未就业城乡居民分别为每人每天30元、35元、40元。

2.选择居家护理的，实行按服务时长付费。根据失能等级享受规定时长的护理服务，每次服务时长不少于60分钟，基金支付限额按50元/小时计算。

3.选择社区护理的，根据提供服务的具体情况可按床日或服务时长确定支付标准。

机构护理、社区护理和居家护理重度失能I级、Ⅱ级、Ⅲ级人员基金支付限额就业人员分别为每人每月1050元、1200元、1400元；未就业城乡居民分别为每人每月900元、1050元、1250元。

第三十九条定点长护服务机构按月向医疗保障经办机构提交费用结算申请，提供服务清单、票据、记录等材料；医疗保障经办机构开展初审、复核，30个工作日内完成结算并拨付费用。

第四十条医疗保障经办机构建立待遇支付动态核查机制，定期核查参保人失能状态、服务真实性、费用合理性，发现状态变化不符合待遇条件的，及时暂停或终止待遇。

第八章 基金管理

第四十一条 医疗保障经办机构提供长期护理保险服务，负责长期护理保险参保、个人权益记录、待遇给付等工作。

第四十二条各县（市、区）医疗保障经办机构做好长期护理保险参保人的权益记录工作，按规定做好待遇给付，实行“一人一档”管理。

第四十三条 长护险基金纳入社会保障基金财政专户，实行市级统筹，基金统收统支，资金统筹使用，单独建账、单独管理、专款专用。

第四十四条 市医疗保障经办机构按规定编制下一年度长期护理保险基金预算草案，报市医疗保障行政部门和财政部门审核后执行；建立预算执行监控机制，做好预算管理相关工作。

第四十五条 基金收入包括单位缴费、个人缴费、财政补助、医保基金划转、利息收入、社会捐助等；基金支出包括护理服务费用、评估服务费用、第三方经办服务费、其他合规支出。

第四十六条医疗保障经办机构做好结算申报、费用初审、费用复核、费用拨付等工作，具体流程如下：

（一）结算申报。定点评估机构应按要求及时报送评估费用清单（或规范票据），并对其真实性负责。定点长护服务机构应按要求及时报送护理服务清单（或规范票据）、服务项目费用结算明细、护理人员等信息，并对其真实性负责。

（二）费用初审。各县（市、区）医疗保障经办机构初审人员对评估费用、长护服务费用进行初审，并提出结算建议。对申报费用经审查核实违规的，不予支付。

（三）费用复核。各县（市、区）医疗保障经办机构复核人员负责对拟结算的评估费用、长护服务费用进行复核。

（四）费用拨付。市医疗保障经办机构按协议约定及时足额向定点机构拨付长期护理保险费用。

第四十七条 建立基金管理运行分析制度，每月统计分析基金收支、结余、待遇支付情况，遇重大收支波动应及时上报并提出应对措施。

第四十八条 建立基金风险预警机制，基金出现运行风险或支付困难时，市医保局会同财政局及时调整筹资标准、待遇政策，确保基金安全可持续。

第四十九条建立健全内部控制制度，明确对定点评估机构和定点长护服务机构的确定、费用审核、结算拨付等岗位责任。创新基金管理手段，完善举报投诉、信息披露渠道，防范基金风险，接受各方监督，确保基金安全。

第五十条市医疗保障经办机构应当落实长期护理保险支付政策，强化基金支出管理，通过智能审核、实时监控等方式及时审核相关费用，及时拨付符合规定的长期护理保险费用。

第九章 第三方机构经办管理

第五十一条 市医疗保障经办机构可按照规定通过公开招标等竞争性方式选择第三方机构等社会力量参与长护险经办服务，签订委托合同，明确服务内容、责任、考核等。长护险第三方经办机构不得开展长护险失能评估工作，不得承担长护险护理服务工作。

第五十二条 市医疗保障经办机构在具体确定第三方机构时，应充分考虑服务能力、经营状况、风险评级、项目经验、团队建设、系统支撑能力以及经办服务方案等情况。

第五十三条 在医疗保障经办机构指导下，第三方机构协助开展以下业务：

（一）政策宣传与咨询、投诉举报线索受理；

（二）配合开展申请受理及材料审核工作；

（三）参与失能评估和护理需求评估工作。派长护专员监督现场评估实施，并结合护理服务建议，与定点长护服务机构和参保人员或其监护人、委托代理人沟通协调，形成护理服务计划；

（四）协助开展失能等级评估机构和长护服务机构定点申请受理、材料初审、综合审核以及失能评估费用、护理服务费用初审等事务性工作；

（五）协助做好定点评估机构和定点长护服务机构日常检查、评估结论及参保人员失能状态抽查、服务质量检查等工作；

（六）协助开展异议复评、重新评估等工作；

（七）协助做好信息系统运用和档案管理工作；

（八）协助做好相关业务培训及合同约定的其他工作。

（九）协助做好定点长护服务机构医保信息及其从业人员信息动态维护。

第五十四条市医疗保障经办机构会同财政部门综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素合理确定第三方机构的服务费，并按规定从长期护理保险基金中支付。

第五十五条 第三方机构应具备以下条件：

1.具有独立法人资格，具备长护险经办专业能力和从业经验；

2.拥有完善组织架构、专业经办团队和健全内控制度；

3.具备与医保信息平台对接的信息系统，能实现数据共享、联网结算；

4.商业信誉良好、财务状况稳定，无重大违法违规记录。

第五十六条 第三方机构应设置与长期护理保险经办服务相适应的组织架构，根据需要合理配置人员、科学设置服务岗位、统一规范服务场所设施和服务规程。应建立内部控制管理制度，明确工作人员岗位权限，加强人员管理、考核和培训。应建立长期护理保险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，确保信息安全。

第五十七条 市医疗保障经办机构应建立第三方机构绩效考核制度，从政策执行、合同履行、服务质量等方面开展考核评价，考核结果与经办服务费支付、合同续签、参与资格挂钩，强化第三方机构激励约束和绩效管理。

第十章 审核核查与基金监管

第五十八条医疗保障经办机构结合质量管理、投诉举报、日常检查等情况，综合利用信息技术手段，组织对定点评估机构及评估人员、定点长护服务机构、第三方机构进行履约管理。

第五十九条医疗保障经办机构要加强对定点评估机构、定点长护服务机构、参保人员等管理，对定点评估机构、定点长护服务机构等协议履约情况开展日常巡查、随机抽查、智能监控、绩效考核等；对参保人员享受医保待遇情况等实施核查，持续提升智能化核查水平。

第六十条 医疗保障经办机构应加大长护险的监督力度，探索引入和完善第三方监管机制，对定点评估机构、定点长护服务机构、第三方经办机构和参保人员、评估人员、护理人员的行为进行全程监控，防止违规操作和人为干预，确保长护险基金安全，保障参保人员合法权益。

第六十一条 医疗保障经办机构发现参保人员违规的，可以采取暂停联网结算、暂停或取消待遇享受等措施，并将有关参保人员违规信息推送至长期护理保险定点评估机构和定点长护服务机构，视情节告知所在街道、村（居）委。涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关。

第六十二条 医疗保障经办机构通过建立违约金机制等，加强对定点机构协议履行、服务质量等情况的考核，并建立动态管理机制。考核结果按规定与费用拨付、年终清算、协议续签等挂钩。考核情况报同级医疗保障行政部门。

第六十三条 定点评估机构、定点长护服务机构违反长期护理保险相关规定和服务协议约定的，由所在地医疗保障经办机构追回违规费用，按服务协议及时处理；涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任；涉及其他部门职责的，移交相关部门。

造成长期护理保险基金重大损失或其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事长期护理保险定点评估机构和定点长护服务机构管理活动。对有关人员予以暂停3个月至12个月长期护理保险基金支付资格；情节严重的，限制1年至3年从事长期护理保险失能等级评估和护理服务工作。

第六十四条 因各种原因发生服务协议关系中止或解除等情形的，应当按照服务协议及时处理。医疗保障经办机构作出中止或解除协议等处理时，应向同级医疗保障行政部门报备。

第六十五条 涉及暂停或不予拨付费用、中止协议的机构，限制从业的相关人员，以及暂停、取消待遇的参保人员，期满后向县（市、区）医疗保障经办机构重新提出申请，经审核通过后予以恢复长期护理保险基金使用资格。

第六十六条 参保人、定点评估机构、定点长护服务机构、第三方经办机构对核查处理决定有异议的，可在收到决定15个工作日内申请复核，各县（市、区）医疗保障经办机构10个工作日内作出复核结论。

第六十七条 医疗保障经办机构应加强对长期护理保险基金的运行监测，开展异常数据筛查、核查，及时查处违规行为。完善社会监督机制，畅通举报投诉渠道，公布举报方式，对举报欺诈骗保的单位和个人按规定奖励，形成全社会共同监督氛围。

第十一章 信息化与档案管理

第六十八条医疗保障经办机构负责组织定点评估机构、定点长护服务机构和第三方经办机构依托全国统一医保信息平台，应用全国统一的长护险功能模块，拓展我市信息系统应用功能。探索与税务、人社、卫健、民政、残联等部门相关信息系统互联互通、信息共享等工作。

第六十九条医疗保障经办机构应严格落实“应用尽用”要求，充分利用全国统一医保信息平台长护险子系统已开发功能模块，包括资金筹集、失能评估、护理服务提供、待遇支付、经办管理、审核检查、数据统计等。主动指导定点评估机构和定点长护服务机构与长护险子系统的联通对接，确保接口适配到位、系统联通顺畅。

第七十条 定点评估机构、定点长护服务机构应加强信息化建设，按照全国统一的接口规范实现与医保信息平台长期护理保险功能模块联通，并按规定及时全面准确向长期护理保险信息系统传送审核和结算所需的全量数据信息。动态更新数据，确保真实有效。

第七十一条定点评估机构、定点长护服务机构应强化全国统一的医保信息平台长期护理保险功能模块应用，做好机构、人员等编码信息动态维护和贯标应用。

第七十二条定点评估机构、定点长护服务机构应建立长期护理保险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，控制信息使用范围，确保信息安全。应建立数据安全和信息保密制度，加强数据安全培训管理，做好数据隔离、脱敏、加密工作，严格把控数据传输、使用、储存等环节的安全性，不得将长期护理保险相关数据、信息用于商业用途，防止参保人员敏感信息外泄和滥用，切实保障参保人员信息安全。

第七十三条医疗保障经办机构应建立系统用户管理制度，明确不同岗位的权限内容，专岗专权；对于系统权限设置专人管理，负责用户账号管理、用户角色权限分配和维护，从用户权限申请、审批、配置、变更、注销等方面进行全过程管理。

第七十四条 持续推进全国统一的医保信息平台长期护理保险功能模块适老化改造等优化完善工作，提供大字体、大图标、简约菜单、语音视频辅助、风险预警提示等服务，方便参保群众使用。探索开发智能APP软件，实现待遇申请、身份识别、等级评估、机构变更、护理服务、行为监管、审核核查、资金结算、满意度评价等全流程、一体化，线上、线下相融合的服务。

第七十五条医疗保障经办机构、定点机构、第三方机构按照档案管理要求妥善保存档案资料，留档备查。档案资料应真实、准确、完整，不得伪造、变造、隐匿、涂改等。

第七十六条 定点机构、第三方机构应建立参保人员健康与服务档案，实行“一人一档”管理，实现评估、服务、经办记录可追溯。探索建立长期护理保险电子档案管理制度，规范长期护理保险业务电子文件归档，提升管理效率。

第七十七条医疗保障经办机构建立长期护理保险“一人一档”数据库。结合医保信息平台参保人基础信息和参保信息，补充失能评估、护理计划、参保人状态等信息，形成长期护理保险“一人一档”数据库，提升精细化管理水平。

第七十八条严格按规定程序向内外提供需查（借）阅的档案，及时办理查（借）阅登记手续。所有接触档案的人员对载有客户信息的原始资料、复印资料、电子文档及其他形式的资料均要注意保密，无关人员不得接触档案，禁止任何形式的资料外泄。

第十二章  附则

第七十九条 长护专员是指熟知失能等级评估及护理服务专业知识的第三方机构工作人员，主要职责包括熟悉参保人员基本情况，全程参与参保人员失能等级评估、护理服务计划制定及调整等。

第八十条 本规程中缴费基数、待遇标准、评估服务费等，可根据我市经济社会发展和基金承受能力，按照上级统一部署适时调整，由市医疗保障行政部门会同财政部门制定调整并公布。

第八十一条 本规程由赣州市医疗保障基金管理中心负责解释。

第八十二条 本规程自2026年10月1日起施行，试行期2年。国家、省有新规定的，从其规定。